ممارسة علاج تمدد الأوعية الدموية
تم تطوير أقدم تقنيات الانصمام داخل الأوعية الدموية من قبل جراحي الأعصاب وأخصائيي الأشعة العصبية في الستينيات والسبعينيات من القرن العشرين لعلاج الآفات الوعائية الدماغية "غير الصالحة للجراحة". منذ هذا العصر المبكر لعلم التدخل العصبي، تم تنفيذ الغالبية العظمى من إجراءات انصمام تمدد الأوعية الدموية من قبل أخصائيي الأشعة العصبية التداخلية وجراحي الأعصاب داخل الأوعية الدموية. يعتمد الأولون على إتقانهم لتصوير الأوعية والتقنيات الجراحية الموجهة بالصور كمؤهلات، ويعتمد الأخيرون على خبرتهم التشريحية وفهمهم المتعمق لتمدد الأوعية الدموية. على مدار عقود من الزمن، عملت هذه التخصصات معًا لتعزيز الجدوى الفنية للملاحة المعقدة للأوعية الدموية داخل الجمجمة وانصمام تمدد الأوعية الدموية.
التاريخ المبكر للتدخل العصبي
تم استخدام القنية داخل الأوعية على نطاق واسع في الاستراتيجيات التشخيصية والعلاجية في الطب السريري. كان رائد تركيب القنية داخل الأوعية هو رجل الدين ستيفن هالز في أوائل القرن الثامن عشر، الذي أجرى تجارب على نماذج الخيول. تم التعرف على التأثير الواسع النطاق لإدخال القنية داخل الأوعية عندما حصل أندريه فريدريك كورناند، وفيرنر فورسمان، وديكنسون ريتشاردز على جائزة نوبل في علم وظائف الأعضاء أو الطب في عام 1956 لاكتشافاتهم المتعلقة بإدخال القنية القلبية. تم وصف تصوير الأوعية الدماغية التشخيصي لأول مرة في عام 1927 من قبل أنطونيو كايتانو دي أبرو فريري للدورة الدموية داخل الجمجمة، بهدف تصوير أنماط الأوعية الدموية غير الطبيعية المحيطة بأورام الدماغ. حصل لاحقًا على جائزة نوبل في علم وظائف الأعضاء أو الطب عام 1949 لأبحاثه في عملية بضع الفص لعلاج الأمراض العقلية. في أعقاب هذه التطورات التاريخية فيما يتعلق بإدخال القنية داخل الأوعية الدموية وتصوير الأوعية، تم الإبلاغ عن أول قنية علاجية داخل الأوعية الدموية لأوعية عنق الرحم البشرية من قبل ألفريد لوسينهوب وألفريدو فيلاسكيز في عام 1964، عندما وصفا حالة من تمزق تمدد الأوعية الدموية الشرياني داخل عنق الرحم بنجاح باستخدام 2.5 جهاز الانصمام بالسيليكون الكروي مم. على الرغم من النتائج السريرية النهائية الضعيفة التي تم الإبلاغ عنها للمرضى، كانت هذه التجربة المبكرة حاسمة لتطوير العلاجات التداخلية العصبية وأعقبتها محاولات متعددة لتحسين الملاحة داخل الأوعية الدموية وتقليل الصدمات الوعائية. شهدت الستينيات أيضًا استخدام أول القسطرة الدقيقة، واستراتيجيات التوجيه المغناطيسي، وظهور طريقة انصمام تمدد الأوعية الدموية باستخدام طرف مغناطيسي قابل للفصل وجسيمات صمية معدنية متصلة. برزت تقنية انسداد البالون في السبعينيات عندما أعلن سيربينينكو عن علاج أكثر من 300 تمدد الأوعية الدموية في الدماغ باستخدام هذه التقنية. على الرغم من أن بعض المراكز والمشغلين يدعون إلى استخدام الانصمام بالبالون لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة، إلا أن هذه الاستراتيجية اعتبرت في نهاية المطاف غير آمنة، مع مساوئ ارتفاع معدلات تمزق تمدد الأوعية الدموية وضعف متانة العلاج. لم يكن العلاج الروتيني داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة إلا بعد ظهور تقنية الملف، وهو أسلوب ممكن. قبل ظهور تقنية اللف داخل الأوعية الدموية، كان العلاج داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة يتضمن في المقام الأول انسداد الوعاء الأصلي بعد تجربة انسداد تمدد الأوعية الدموية بالبالون والتي فشلت في القص الجراحي.
الانصمام اللولبي داخل الأوعية الدموية
لقد مر تطور أجهزة علاج الأوعية الدموية بالعديد من التكرارات لاستراتيجيات العلاج. كل علاج له آليات عمل مفترضة مختلفة. كان ظهور تقنية اللف داخل الأوعية الدموية بمثابة نقطة تحول رئيسية في العلاج التداخلي العصبي حيث أنها مكنت من انسداد تمدد الأوعية الدموية بشكل دائم دون خطر كبير على المريض. على الرغم من أن الملفات متاحة بالفعل لعلاج مجموعة متنوعة من الأمراض داخل الجمجمة وانسداد الأوعية الدموية الأم، فإن شركات Guglielmi وVinuela وSepetka وMacellari تستخدم نظام توصيل أصغر من الأحجام التقليدية 5F و4F للمساعدة في الملاحة داخل الجمجمة. تم إقران أدوات الوصول هذه بملفات بلاتينية ناعمة قابلة للتحرير، والتي تطورت إلى ملفات مقاومة للتمدد عن طريق وضع الغرز أو أسلاك التوجيه داخل حلزون من الدرجة الأولى. تم تطوير الملفات داخل تمدد الأوعية الدموية في التسعينيات. تقنيات الانصمام. اعتمدت استراتيجيتهم على وضع طرف القسطرة الدقيقة على عنق تمدد الأوعية الدموية الكيسية قبل تسليم القسطرة الدقيقة اللولبية بواسطة صادق هلال وتقديم الملفات البلاتينية باستخدام سلك توصيل من الفولاذ المقاوم للصدأ. يتم بعد ذلك تطبيق تيار مباشر للأمام على الجزء القريب من سلك التوجيه لبدء عملية التخثير الكهربي وإطلاق الملف البلاتيني داخل تمدد الأوعية الدموية. يعتمد جانب التخثير الكهربي في استراتيجيتهم على العمل المبكر الذي قام به شون مولان من جامعة شيكاغو، الذي استخدم نهجًا جراحيًا مفتوحًا لعلاج تمدد الأوعية الدموية في الجيب الكهفي واستخدم الأسلاك النحاسية لثقب تمدد الأوعية الدموية. في تجربتهم السريرية الأولى باستخدام هذه الإستراتيجية، نجح جوجليلمي وزملاؤه في تحقيق انسداد جزئي أو كامل لتمدد الأوعية الدموية لدى جميع المرضى، مع حالة واحدة فقط من العجز العصبي العابر. في ذلك الوقت، كانت الفرضية السائدة هي أن الانسداد داخل الأوعية الدموية تم تحقيقه عن طريق التخثير الكهربي الذي يعمل على خلايا الدم البيضاء وخلايا الدم الحمراء ومكونات الدم سالبة الشحنة عن طريق تعزيز تكوين الجلطة من خلال تطبيق ملف موجب الشحنة. أكدت الدراسات اللاحقة أن الفائدة العلاجية للملفات تم تحقيقها عن طريق ملء الفراغ بملفات البلاتين، وأن ملفات البلاتين التي لا تحتوي على ضغط كهربائي لها فعالية مماثلة ومعدلات تكرار. تشمل الآليات المحتملة لمنع تمزق تمدد الأوعية الدموية إبطاء تدفق الدم داخل وخارج تمدد الأوعية الدموية لتعزيز تكوين الخثرة والنمو الباطني اللاحق، بالإضافة إلى التأثيرات الميكانيكية الأخرى مثل توجيه التدفق أو التفاعل البيولوجي للملفات مع جدار تمدد الأوعية الدموية.
تم نشر التجربة الدولية لتمدد الأوعية الدموية تحت العنكبوتية (ISAT)، وهي تجربة لعلاج تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة، في عام 2002 وأظهرت أن علاج تمدد الأوعية الدموية باللف داخل الأوعية الدموية أدى إلى بقاء أفضل للإعاقة من القص الجراحي. . أدت هذه النتيجة إلى تحول في علاج معظم تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة من "القصاصة أولاً" إلى العلاج داخل الأوعية الدموية وأثارت زيادة في عدد تمدد الأوعية الدموية في الدماغ التي تم علاجها باللف داخل الأوعية الدموية. في الواقع، من عام 2004 إلى عام 2014، تم علاج ما مجموعه 79,627 تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة في الولايات المتحدة عن طريق اللف داخل الأوعية الدموية، في حين تم علاج 42,256 عن طريق القص الجراحي، وهو تحول كبير في توزيع أنواع العلاج قبل إصدار ISAT.
بعد اعتماد واسع النطاق للملفات داخل الأوعية الدموية لعلاج تمدد الأوعية الدموية في الدماغ في الممارسة التداخلية العصبية السريرية، بدأ مطورو الأجهزة في تصميم ملفات نشطة بيولوجيًا. في وقت لاحق، من أجل صمام المساحة داخل كيس تمدد الأوعية الدموية بشكل أفضل، تم تطوير ملفات مغلفة بالهيدروجيل الحيوي. لا تزال الملفات المغلفة والمعدلة ذات قيمة عملية كبيرة بين أخصائيي التدخل العصبي. على الرغم من أن النتائج الأولية من التجارب العشوائية التي تقارن معدلات التكرار باستخدام ملفات هيدروجيل مقابل ملفات البلاتين العارية في علاج تمدد الأوعية الدموية كانت مختلطة، إلا أن أدلة المستوى الأول الأحدث تشير إلى أن استخدام ملفات هيدروجيل في تمدد الأوعية الدموية الممزقة قد يكون أفضل من استخدام لفائف البلاتين العارية أكثر نافع. ولسوء الحظ، لم يتم ملاحظة فوائد مماثلة مع الملفات النشطة بيولوجيا. أعاد المصنعون في وقت لاحق النظر في ملفات البلاتين العارية باستخدام تقنيات تخفيف مختلفة أو خصائص ملء الفراغ.
الانصمام اللولبي داخل الأوعية الدموية له عدة قيود. وتشمل هذه تكرار تمدد الأوعية الدموية، وفتق الملف والهجرة، والاستخدام المحدود في تمدد الأوعية الدموية الكيسية واسعة العنق، والتحديات مع تمدد الأوعية الدموية التي تحتوي على فروع شريانية، وصعوبة وضع القسطرة لتمدد الأوعية الدموية البعيدة. وستتم معالجة هذه القيود من خلال أجهزة المتابعة وتصميمات نظام التسليم المبتكرة. على الرغم من هذه القيود، لا يزال يتم استخدام اللولب داخل الأوعية الدموية بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الممزق الحاد وفي المرضى الذين لا يستطيعون تحمل العلاج المضاد للصفيحات.