جدل حول توقيت الجراحة
العلاج الجراحي له أهمية كبيرة في منع تكرار تمدد الأوعية الدموية، والحد من المضاعفات، والحد من الوفيات. إنها طريقة فعالة لعلاج SAH بشكل شامل. بشكل عام، تُسمى الجراحة خلال 24 ساعة من ظهور النزيف تحت العنكبوتية بالجراحة المبكرة جدًا؛ وتسمى الجراحة خلال 3 أيام بالجراحة المبكرة؛ تُعرف الجراحة التي تتراوح مدتها ما بين 3 إلى 10 أيام بأنها جراحة منتصف المدة؛ يتم تعريف الجراحة بعد 10 أيام على أنها عملية جراحية متأخرة. لا يمكن للعلاج الجراحي المبكر أن يقلل من خطر عودة النزيف فحسب، بل يمكنه أيضًا إزالة تراكم الدم في الصهريج الدماغي، وتهيئة الظروف للعلاج اللاحق، وتقليل حدوث وشدة CVS. الخطر الأكبر لتأخير الجراحة هو إمكانية إعادة النزيف في أي وقت.
الهدف الرئيسي من علاج SAH هو سد تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة لمنع إعادة نزيف تمدد الأوعية الدموية. هناك طريقتان رئيسيتان: العلاج داخل الأوعية الدموية وقص القحف. نظرًا لأن خطر إعادة النزيف بعد SAH مرتفع والتشخيص سيئ للغاية بمجرد حدوث إعادة النزيف، سواء تم اختيار حج القحف أو العلاج داخل الأوعية الدموية، فيجب إجراؤه في أقرب وقت ممكن لتقليل خطر إعادة النزيف. مع تقدم تقنيات العلاج بالجراحة المجهرية والأوعية الدموية الداخلية، يستمر تحسين تقييم خيارات العلاج المناسبة بناءً على خصائص المريض وتمدد الأوعية الدموية.
توصي إرشادات منظمة الصحة العالمية بإجراء عملية جراحية مبكرة للمرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية من الدرجة الأولى والثانية، ويوصى بإجراء عملية جراحية مبكرة لمرضى الدرجة الثالثة الذين تتحسن حالتهم، ويوصى بإجراء عملية جراحية متأخرة لمرضى الدرجة الثالثة الذين تتفاقم حالتهم، ولا ينصح بالجراحة للدرجة الرابعة ومرضى V. توصي إرشادات AHA بشدة بقص تمدد الأوعية الدموية لعلاج تمدد الأوعية الدموية تحت العنكبوتية لتقليل حدوث النزيف بعد النزيف تحت العنكبوتية. يُعتقد أنه لا يوجد دليل يوضح ما إذا كان التأثير العلاجي للجراحة المبكرة يختلف عن تأثير الجراحة المتأخرة. يوصى بإجراء عملية جراحية مبكرة للمرضى الذين حصلوا على درجات أفضل.
الجراحة، الجراحة المبكرة أو المتأخرة للمرضى الآخرين تعتمد على الحالة. توصي الإرشادات الكندية بإجراء عملية جراحية مبكرة للمرضى الذين يعانون من SAH بدرجة جيدة والحذر في الجراحة منتصف المدة لأنها قد تسبب تأخر CVS. توصي الإرشادات الأوروبية بما يلي: علاج تمدد الأوعية الدموية في أقرب وقت ممكن لتقليل خطر إعادة النزيف إذا سمحت الظروف بذلك؛ وإذا أمكن، ينبغي إجراء التدخل خلال 72 ساعة من ظهور الأعراض.
اختيار المريض للعلاج التداخلي
تشتمل مؤشرات العلاج التداخلي بشكل أساسي على جانبين: 1. إذا كان المريض في منطقة محظورة لإجراء عملية جراحية مباشرة أو كانت الحالة لا تسمح بإجراء عملية جراحية، يتم إجراء انسداد الشريان الأصلي المتعدد. مثل تمدد الأوعية الدموية العملاقة، بما في ذلك شريحة الجيب الكهفي، أو القطعة الصخرية، أو شريحة الشريان القاعدي أو الشريان الفقري للشريان السباتي الداخلي؛ مغزلي واسع العنق أو لا تمدد الأوعية الدموية السباتية. فشل القص الجراحي؛ الظروف الجهازية لا تسمح أو يرفض المريض بضع القحف 2. الحفاظ على سالكية الشريان الأصلي، على غرار تمدد الأوعية الدموية الكيسية التي يمكن علاجها عن طريق بضع القحف المباشر؛ استخدم علاج انصمام تمدد الأوعية الدموية بمساعدة الدعامات أو علاج تمدد الأوعية الدموية الكبيرة من خلال أجهزة توجيه تدفق الدم.
بالمقارنة مع العلاج الجراحي، يتميز العلاج التداخلي داخل الأوعية الدموية بخصائص أقل صدمة، وانخفاض المخاطر، ومؤشرات واسعة، وقد أصبحت تكنولوجيا العلاج التداخلي داخل الأوعية الدموية ناضجة بشكل متزايد. ومع ذلك، العلاج التداخلي داخل الأوعية الدموية لا يزال لديه موانع الاستعمال التالية: 1. تعرج الأوعية الدموية الشديد وتصلب الشرايين. 2. تمدد الأوعية الدموية صغير جدًا بحيث لا يمكن دخول القسطرة. يقع تمدد الأوعية الدموية في الطرف البعيد من الوعاء الدموي ولا يمكن الوصول إليه عن طريق تقنية القسطرة الدقيقة الموجودة. 3. تمدد الأوعية الدموية الضخمة ليست مناسبة للانصمام. 4. المرضى الذين يعانون من اضطرابات نزيف لا رجعة فيها أو ميول النزيف.
باختصار، كل من العلاج الجراحي والعلاج التداخلي داخل الأوعية الدموية له مزاياه وقيوده الخاصة، وكلاهما لهما أدوار لا يمكن الاستغناء عنها في علاج تمدد الأوعية الدموية. إن قص الرقبة في الوقت المناسب أو الانصمام داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية المتمزق بعد SAH وكذلك العلاج المعقول بعد العملية الجراحية لهما أهمية كبيرة في تقليل معدل تكرارها ومعدل الوفيات والعجز.